Vasodilator perifer merupakan obat yang menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah perifer. Salah satu indikasi vasodilator perifer adalah sebagai terapi Peripheral Artery Disease (PAD) – yaitu: suatu penyakit kronis terkait aterosklerosis pada pembuluh darah perifer, sehingga mengakibatkan komplikasi pada anggota gerak, seperti intermittent claudication, ulcer iskemik, gangren, dan gangguan fungsi anggota gerak.^{1, 2} Oleh karena terkait dengan aterosklerosis, pasien PAD juga berisiko mengalami penyakit kardiovaskular dan bahkan kematian.^1,2,3

 Kapan digunakan vasodilator perifer?

Terapi utama PAD bertujuan untuk mengatasi gejala dan mencegah terjadinya komplikasi maupun penyakit kardiovaskular.^1,2,3 Pada pasien PAD yang simptomatik (nyeri saat berjalan sehingga jarak yang ditempuh menjadi terbatas – intermittent claudication), vasodilator perifer merupakan salah satu pilihan terapi obat yang dapat diberikan untuk mengatasi gejala; pilihan terapi obat yang lain adalah: obat antihipertensi (seperti: verapamil), statin, dan antiplatelet.³ Beberapa pedoman terapi menyarankan pemberian vasodilator perifer jika terapi olah raga tidak  memberikan hasil yang optimal, atau jika pasien tidak dapat atau menolak revaskularisasi.^{1, 2, 3}

 Apa saja pilihan vasodilator perifer pada PAD?

• Cilostazol

Cilostazol merupakan penghambat phosphodiesterase (PDE 3) sehingga terjadi peningkatan cAMP yang berperan pada relaksasi otot polos. Berdasarkan 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity PAD (Amerika Serikat), cilostazol merupakan vasodilator perifer yang direkomendasikan pada simptomatik PAD (level I).² Rekomendasi ini didasarkan Cochrane systematic review oleh Bedenis et al. (2014):⁴ Cilostazol 100 mg 2x sehari versus Plasebo (n=6 penelitian acak terkontrol) –  menunjukkan peningkatan jarak berjalan (mean difference 31,41 meter, 95% CI 22,38 – 40,45 metres; p < 0,001).

• Naftidrofuryl

Naftidrofuryl merupakan penghambat reseptor serotonin 5-HT2 sehingga dapat menghambat efek vasokonstriksi. Naftidrofuryl tidak digunakan/beredar di Amerika Serikat, namun menjadi vasodilator perifer yang direkomendasikan untuk simptomatik PAD di Inggris  (NICE Guideline 2012) maupun di Eropa (2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases).^1,3 Rekomendasi ini didukung  Cochrane systematic review oleh de Backer et al. (2008):⁵

• Naftidrofuryl versus Plasebo (n=6 penelitian acak terkontrol) – memberikan rasio perbaikan jarak berjalan sebesar 1,37 (95% CI 1,27 – 1,49, p < 0,001)
• Naftidrofuryl versus Plasebo (n=7 penelitian acak terkontrol) – menunjukkan peningkatan jumlah pasien yang memberikan respon sebesar 22,3% (95% CI 17,1 – 27,6), dengan number needed to treat (NNT) sebesar 4,5 (95% CI 3,6 – 5,8).

Lebih lanjut, data dari systematic review oleh (Stevens et al, 2012) menunjukkan Naftidrofuryl memberikan efektivitas yang lebih baik dibandingkan Cilostazol dan Pentoxifylline:⁶

• Naftidrofuryl versus Plasebo: perbaikan maximum walking distance (MWD) sebesar 60% (95% CI 20 – 114), dan pain free walking distance (PFWD) sebesar 49% (95% CI 23 – 81)
• Cilostazol versus Plasebo: perbaikan MWD sebesar 25% (95% CI 11 – 40), dan PFWD sebesar 13% (95% CI 2 – 26)
• Pentoxifylline versus Plasebo: perbaikan MWD 11% (95% CI -1 – 24), dan PFWD sebesar 9% (95% CI -2 – 22).
• Vasodilator perifer yang lain

Vasodilator perifer lain yang sudah diteliti antara lain adalah prostanoid (seperti: iloprost, beraprost, tapostrene), pentoxifylline, buflomedil. Hasilnya menunjukkan bahwa data dari penelitian yang sudah dilakukan masih belum cukup konsisten untuk mendukung pemberian agen ini pada simptomatik PAD atau pasien PAD dengan gejala claudication.^{3, 7- 9}

Practice Points:

• Terapi utama pada simptomatik PAD adalah olah raga dan terapi obat kardiovaskular (seperti: statin dan antiplatelet)
• Vasodilator perifer dapat dipertimbangkan pemberiannya pada pasien dengan simptomatik PAD jika terapi olah raga tidak memberikan hasil yang memuaskan atau terapi revaskularisasi tidak dimungkinkan
• Jika diperlukan pemberian vasodilator perifer, rekomendasinya adalah Cilostazol dan/atau Naftidrofuryl. Penggunaan vasodilator perifer lain, seperti Prostanoids, Pentoxyphylline dan Buflomedil, belum didukung bukti yang cukup dan konsisten.

Daftar Pustaka

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Peripheral artery disease: diagnosis and management. 2012 (updated 2020). Availablet at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg147/chapter/recommendations
2. Gerhard-Herman MD, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity PAD: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135(12): e726-e779. doi: 10.1161/CIR.0000000000000471.
3. Aboyans E, et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal 2018; 39: 763–821. doi:10.1093/eurheartj/ehx095
4. Bedenis R, Stewart M, Cleanthis M, Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Cilostazol for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD003748.
   Hiatt WR MS, Brass EP. Long-term safety of cilostazol in patients with peripheral artery disease: the CASTLE study (Cilostazol: A Study in Long-term Effects). J Vasc Surg 2008;47:330–336.
5. de Backer TLM, Stichele RV, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD001368.
6. Stevens JW SE, Harnan S, Squires H, Meng Y, Thomas S, Michaels J, Stansby G. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication. Br J Surg 2012;99:1630–1638.
7. Robertson L, Andras A. Prostanoids for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD000986.
8. Salhiyyah K, Senanayake E, Abdel-Hadi M, Booth A, Michaels JA. Pentoxifylline for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005262.
9. de Backer TLM, Vander Stichele R. Buflomedil for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD000988. DOI: 10.1002/14651858.CD000988.pub4.

The post Vasodilator Perifer pada terapi Peripheral Artery Disease (PAD) appeared first on PIOLK.

Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Rematik?

Penyakit jantung rematik merupakan penyakit kronis yang disebabkan oleh pengobatan infeksi yang tidak memadai. Biasanya terjadi akibat infeksi bakteri Streptococus pada faring atau yang biasa dikenal dengan Streptococcal pharyngitis. Infeksi faring disebabkan oleh Streptococcus beta hemolytic group A apabila kondisi tersebut tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan munculnya demam rematik. Demam rematik merupakan kondisi inflamasi yang berpengaruh pada jantung dan sendi. Reaksi autoimun inilah yang menyebabkan kerusakan pada jaringan, peradangan pada lapisan jantung khususnya endotel katup. Akibatnya katup jantung tidak dapat menutup sempurna dan penurunan suplai darah ke seluruh tubuh dan aliran darah balik ke jantung. Tingkat kejadian dari penyakit ini terutama banyak ditemukan pada negara-negara dengan akses antibiotik yang terbatas.

Bagaimana tatalaksana terapinya?

Penatalaksanaan terapi untuk pencegahan sekunder penyakit jantung rematik tidak terlepas dari tatalaksana terapi demam rematik. Ada 3 (tiga) tatalaksana utama, yaitu tirah baring, pemberian anti radang, dan eradikasi bakteri. Tirah baring direkomendasikan untuk menurunkan beban kerja jantung. Durasi tirah baring bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Secara umum untuk kondisi tanpa karditis, tirah baring direkomendasikan selama 1-2 minggu, pasien dengan karditis ringan selama 3-4 minggu, dan karditis sedang selama 4-6 minggu. Pemberian anti radang bervariasi tergantung kondisi pasien, pasien dengan artritis direkomendasikan NSAIDs seperti naproksen dan ibuprofen. Pasien dengan karditis direkomendasikan penggunaan kortikosteroid.

Terapi eradikasi bakteri yang dapat digunakan untuk pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah terjadinya demam rematik akut, sedangkan pencegahan sekunder dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit jantung rematik. Berdasarkan pedoman terapi, penisilin merupakan antibiotik pilihan utama untuk pencegahan sekunder penyakit jantung rematik. British Medical Journal (BMJ) maupun American Heart Association (AHA) merekomendasikan penggunaan benzatin benzilpenisilin (penisilin G benzatin) 1,2 juta unit secara intramuskular setiap 3-4 minggu selama 5 tahun untuk kondisi tanpa karditis dan 10 tahun untuk kondisi dengan karditis. Hal ini kurang disukai selain karena muncul efek samping dari penggunaan obat, seperti nyeri pada lokasi injeksi dan reaksi anafilaksis, terdapat masalah ketersediaan obat, akses pasien untuk mendapatkan pengobatan termasuk kebutuhan tenaga ahli, dokumentasi tanggal injeksi terakhir (durasi pengobatan panjang), dan interaksi dengan obat-obat lain. Pilihan terapi kedua adalah fenoksimetil pensilin (penisilin V) 250 mg 2 kali sehari secara oral. Selain itu, pada kondisi dimana pasien tidak dapat menggunakan penisilin, seperti hipersensitif, direkomendasikan penggunaan golongan makrolida, eritromisin 250 mg 2 kali sehari secara oral.

Bagaimana efektivitas penisilin dalam pencegahan sekunder penyakit jantung rematik?

Sebuah kajian dari Cochrane dengan total sampel 1301 pasien, pemberian penisilin baik secara oral maupun intramuskular menunjukkan penurunan kejadian ulangan dari demam rematik sebesar 55%, penurunan kejadian infeksi Streptococcus sebesar 16% dibandingkan kelompok kontrol. Selain itu, kejadian kematian lebih besar pada kelompok kontrol dibandingkan kelompok uji. Penelitian yang membandingkan penggunaan intramuskular penisilin dengan oral penisilin (n=1098 pasien) dari 4 (empat) uji acak terkontrol (RCT) menunjukkan adanya kejadian demam rematik ulangan signifikan lebih besar pada kelompok oral penisilin dibandingkan dengan intramuskular penisilin, begitupun dengan kejadian infeksi Streptococcus. Penelitian lain yang juga membandingkan pemberian penisilin G benzatin sebagai profilaksis dibandingkan plasebo pada 916 pasien menunjukkan perkembangan kejadian dan perbaikan penyakit jantung rematik signifikan lebih baik pada kelompok yang mendapatkan profilaksis (p< 0,05). Penelitian menunjukkan untuk mendapatkan manfaat pada 1 pasien diperlukan sejumlah 13 pasien yang mendapatkan ptofilaksis, dengan kata lain number needed to treat dari penelitian ini adalah 13 (95% CI, 10-21). Hal ini juga menunjukkan adanya manfaat dari penggunaan pensilin G benzatin.

Penelitian pada pasien dengan penggantian katup dan mendapatkan antibiotik profilaksis dibandingkan dengan kontrol menunjukkan penyembuhan pada kelompok uji signifikan lebih baik dibandingkan kelompok kontrol (p< 0,05), namun tidak ada perbedaan pada kematian, re-operasi, dan kejadian masuk rumah sakit.

Practice points

Penyakit jantung rematik banyak terjadi pada pasien dengan usia 5-15 tahun dan pada negara-negara yang tidak meresepkan antibiotik untuk kondisi faringitis pasien serta tingkat kepatuhan pasien yang rendah.  Infeksi Streptococcus yang tidak terselesaikan bisa menjadi faktor risiko munculnya demam rematik dan penyakit jantung rematik. Pada pasien dengan risiko penyakit jantung rematik dapat diberikan pencegahan berupa antibiotik profilaksis. Antibiotik yang menjadi pilihan utama adalah benzatin benzilpenisilin yang diberikan secara intramuskular. Bukti klinis menunjukkan penggunaan penisilin G benzatin efektif untuk mencegah penyakit jantung rematik. Namun, beberapa masalah muncul dalam pemberian obat tersebut seperti reaksi pada lokasi injeksi, ketersediaan obat, kepatuhan pasien, membutuhkan akses yang mudah ke tempat pelayanan kesehatan dan tenaga ahli. Pilihan kedua antibiotik yang direkomendasikan oleh pedoman terapi penyakit jantung rematik adalah penggunaan fenoksimetilpenisilin atau yang lebih dikenal dengan penisilin V yang diberikan secara oral. Berdasarkan penelitian yang menilai efektivitas penisilin V dibandingkan penisilin G benzatin, penisilin V lebih tidak efektif. Apabila pasien tidak bisa mendapatkan penisilin G benzatin, penisilin V bisa menjadi penggantinya.

Referensi

• Cilliers AM. Clinical Review. Rheumatic fever and its management. BMJ. 2006;333:1153-6.
• Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et. al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatmemt of acute streptococcal pharyngitis. A scientific statement from the American heart association rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease committee of the council on functional genomics and translational biology, and interdisciplinary council on quality of care and outcomes research. American Heart Association. 2009.
• Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et. al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72-e227.
• Sanyahumbi A, Ali S, Benjamin IJ, et.al. Penicillin Reactions in Patients With Severe Rheumatic Heart Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022;11:e024517
• Manyemba J, Mayosi BM. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002:3;CD00222. DOI: 10.1002/14651858.CD002227.
• Al-Jazairi AS, Althobaiti AM, Marek J, Devol EB, Halees ZA, Mohty D, Fadel BM. Does secondary antibiotic prophylaxis improve clinical outcomes in adult rheumatic heart disease patients post-valve replacement? World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2022:18;21501351221139834..
• Beaton A, Okello E, Engelman D, Grobler A, Scheel A, DeWyer A, Sarnacki R, Omara IO, Rwebembera J, Sable C, Steer A. Determining the impact of Benzathine penicillin G prophylaxis in children with latent rheumatic heart disease (GOAL trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Am Heart J. 2019 Sep;215:95-105. doi: 10.1016/j.ahj.2019.06.001. Epub 2019 Jun 8. PMID: 31301533.
• Lalchandani A, Senthiraj, Godara M, Singh V, Kumar A, Ranjan A. Rheumatic fever & rheumatic heart disease: azithromycin must replace penicillin for treatment and prophylaxis. J Nepalgunj Med College. 2014:12(2);42-5.
• Sanyahumbi A, Ali S, Benjamin IJ, et.al. Penicillin Reactions in Patients With Severe Rheumatic Heart Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022;11:e024517.
• Torres RPdA, Torres RFdA, Crombrugghe Gd, Moraes da Silva SP, Cordeiro SLV, Bosi KA, Smeesters PR and Torres RSLdA Improvement of Rheumatic Valvular Heart Disease in Patients Undergoing Prolonged Antibiotic Prophylaxis. Front. Cardiovasc. Med. 2021:8:676098.

The post Pencegahan Sekunder Penyakit Jantung Rematik – Efektivitas Penisilin appeared first on PIOLK.

Interdum varius sit amet mattis. Curabitur gravida arcu ac tortor. Placerat in egestas erat imperdiet sed euismod nisi porta. Varius morbi enim nunc faucibus. Sit amet consectetur adipiscing elit duis tristique. Eget aliquet nibh praesent tristique magna sit amet. Fusce id velit ut tortor pretium. Sociis natoque penatibus et magnis. Id cursus metus aliquam eleifend mi in. Est velit egestas dui id ornare arcu odio ut. Turpis egestas maecenas pharetra convallis posuere morbi leo urna. Orci phasellus egestas tellus rutrum tellus pellentesque eu tincidunt. Mauris nunc congue nisi vitae suscipit tellus mauris.

Mollis nunc sed id semper risus in hendrerit gravida. Enim nec dui nunc mattis enim ut tellus elementum sagittis. A arcu cursus vitae congue. In egestas erat imperdiet sed euismod nisi porta lorem mollis. Amet consectetur adipiscing elit ut aliquam purus sit amet luctus. Condimentum lacinia quis vel eros donec ac odio tempor orci. Adipiscing elit duis tristique sollicitudin nibh. Turpis egestas sed tempus urna et pharetra pharetra massa massa. Eu facilisis sed odio morbi. Rhoncus urna neque viverra justo nec ultrices dui sapien eget. Convallis tellus id interdum velit laoreet id donec ultrices tincidunt. Sit amet cursus sit amet dictum sit amet justo donec.

The post Corporate strategy for collaborative thinking appeared first on PIOLK.

Etiam erat velit scelerisque in. In massa tempor nec feugiat nisl pretium. Sem et tortor consequat id porta nibh venenatis cras. Duis ultricies lacus sed turpis tincidunt id aliquet risus. Gravida dictum fusce ut placerat orci nulla. Facilisis sed odio morbi quis commodo odio. Suspendisse in est ante in nibh.

Abhram Lincon

Lectus quam id leo in vitae turpis massa sed elementum. Tortor posuere ac ut consequat semper. Diam maecenas sed enim ut sem viverra aliquet. Dignissim sodales ut eu sem integer vitae justo eget magna. Mauris nunc congue nisi vitae suscipit tellus mauris a diam. Euismod elementum nisi quis eleifend quam adipiscing. Ipsum suspendisse ultrices gravida dictum fusce ut placerat orci nulla. Commodo sed egestas egestas fringilla phasellus faucibus scelerisque. Vulputate sapien nec sagittis aliquam malesuada. Nunc id cursus metus aliquam eleifend mi. Nunc id cursus metus aliquam eleifend mi in. Egestas sed sed risus pretium quam vulputate dignissim suspendisse in. Tempor id eu nisl nunc mi ipsum. Quam pellentesque nec nam aliquam sem et tortor consequat. Euismod elementum nisi quis eleifend quam adipiscing. Quis blandit turpis cursus in hac habitasse platea. Maecenas volutpat blandit aliquam etiam erat velit scelerisque. Risus viverra adipiscing at in tellus integer feugiat scelerisque.

Porttitor massa id neque aliquam vestibulum morbi blandit. Velit sed ullamcorper morbi tincidunt ornare massa eget. Tincidunt ornare massa eget egestas purus viverra. Placerat orci nulla pellentesque dignissim enim sit amet venenatis. Nulla at volutpat diam ut venenatis tellus. Purus viverra accumsan in nisl. Vitae tempus quam pellentesque nec nam aliquam sem. Ultrices gravida dictum fusce ut. A diam maecenas sed enim ut sem viverra aliquet. Ut tellus elementum sagittis vitae et leo. Ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit duis. Donec ac odio tempor orci dapibus ultrices in iaculis nunc.

The post The future of the Mining Construction appeared first on PIOLK.

Sed faucibus blandit cursus. Suspendisse sed volutpat elit. Etiam a libero nec erat porta cursus at ac sapien. Cras in sapien nec lectus rhoncus placerat vitae sit amet enim. Sed varius nibh enim, et rutrum nibh aliquam ut. Cras a purus vitae diam auctor egestas. Aliquam ac leo eget felis egestas porttitor. Proin pretium ultricies faucibus. Vivamus egestas et nunc at placerat. In nec placerat sapien. Vestibulum justo metus, ultricies vel dolor vitae, iaculis dictum lorem.

Morbi eleifend massa ex, eu luctus tellus dapibus sit amet. Integer eleifend nisi id turpis rhoncus lobortis. Curabitur turpis eros, sodales eu tellus in, tempor consectetur metus. Suspendisse a velit vitae purus eleifend suscipit.

Saint Peter

Nam pellentesque libero cursus felis elementum convallis. Donec cursus quam id dui pellentesque elementum. Cras sodales, libero in vulputate luctus, ex dolor laoreet libero, eget sollicitudin nisi leo in nisl. Phasellus congue nisl felis, sit amet dapibus magna gravida non. Morbi vel lectus ligula. Praesent pharetra erat consequat sapien viverra mollis. Etiam finibus est in nulla bibendum, ut vehicula tortor ornare. Interdum et malesuada fames ac ante ipsum primis in faucibus. Cras finibus bibendum interdum.

Aliquam erat volutpat. Vestibulum vel malesuada turpis.

Nunc mattis nisl eu congue accumsan. Nam tincidunt, justo vitae pulvinar commodo, enim mi luctus nulla, a scelerisque tortor magna quis ligula. Praesent dapibus libero id felis aliquet blandit sed vitae magna. Suspendisse aliquam fermentum consequat. Duis facilisis, est at tempus rutrum, quam ex hendrerit arcu, vel consectetur mauris lectus vel ipsum. Integer vestibulum sapien ut lectus pulvinar blandit nec id magna. Curabitur elementum quis odio id tincidunt.

Pellentesque nulla dolor, bibendum sed magna ut, accumsan pretium odio. Aliquam erat volutpat. Vestibulum vel malesuada turpis. Sed quis turpis vitae nulla fringilla porttitor quis in sapien. Ut fermentum nibh nulla, ac dignissim ex ultricies id. Donec tincidunt sit amet ante rutrum cursus. Praesent ultrices quis dui non porttitor. Nullam scelerisque fermentum feugiat. Maecenas dui magna, varius et eros et, aliquam ullamcorper libero. Morbi pretium lorem eu venenatis vulputate. Class aptent taciti sociosqu ad litora torquent per conubia nostra, per inceptos himenaeos. Phasellus quis ultrices lectus. Phasellus arcu massa, mollis vel elit ac, vehicula dictum mauris. Nam feugiat at diam at ultrices. Sed fermentum varius risus dapibus pharetra.

The post How We Stay Inspired and Come Up with New Ideas appeared first on PIOLK.