Ditulis oleh: apt. Ika Mulyono Putri Wibowo, S.Farm., M.Farm-Klin.
Apa yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Rematik?
Penyakit jantung rematik merupakan penyakit kronis yang disebabkan oleh pengobatan infeksi yang tidak memadai. Biasanya terjadi akibat infeksi bakteri Streptococus pada faring atau yang biasa dikenal dengan Streptococcal pharyngitis. Infeksi faring disebabkan oleh Streptococcus beta hemolytic group A apabila kondisi tersebut tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan munculnya demam rematik. Demam rematik merupakan kondisi inflamasi yang berpengaruh pada jantung dan sendi. Reaksi autoimun inilah yang menyebabkan kerusakan pada jaringan, peradangan pada lapisan jantung khususnya endotel katup. Akibatnya katup jantung tidak dapat menutup sempurna dan penurunan suplai darah ke seluruh tubuh dan aliran darah balik ke jantung. Tingkat kejadian dari penyakit ini terutama banyak ditemukan pada negara-negara dengan akses antibiotik yang terbatas.
Bagaimana tatalaksana terapinya?
Penatalaksanaan terapi untuk pencegahan sekunder penyakit jantung rematik tidak terlepas dari tatalaksana terapi demam rematik. Ada 3 (tiga) tatalaksana utama, yaitu tirah baring, pemberian anti radang, dan eradikasi bakteri. Tirah baring direkomendasikan untuk menurunkan beban kerja jantung. Durasi tirah baring bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Secara umum untuk kondisi tanpa karditis, tirah baring direkomendasikan selama 1-2 minggu, pasien dengan karditis ringan selama 3-4 minggu, dan karditis sedang selama 4-6 minggu. Pemberian anti radang bervariasi tergantung kondisi pasien, pasien dengan artritis direkomendasikan NSAIDs seperti naproksen dan ibuprofen. Pasien dengan karditis direkomendasikan penggunaan kortikosteroid.
Terapi eradikasi bakteri yang dapat digunakan untuk pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah terjadinya demam rematik akut, sedangkan pencegahan sekunder dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit jantung rematik. Berdasarkan pedoman terapi, penisilin merupakan antibiotik pilihan utama untuk pencegahan sekunder penyakit jantung rematik. British Medical Journal (BMJ) maupun American Heart Association (AHA) merekomendasikan penggunaan benzatin benzilpenisilin (penisilin G benzatin) 1,2 juta unit secara intramuskular setiap 3-4 minggu selama 5 tahun untuk kondisi tanpa karditis dan 10 tahun untuk kondisi dengan karditis. Hal ini kurang disukai selain karena muncul efek samping dari penggunaan obat, seperti nyeri pada lokasi injeksi dan reaksi anafilaksis, terdapat masalah ketersediaan obat, akses pasien untuk mendapatkan pengobatan termasuk kebutuhan tenaga ahli, dokumentasi tanggal injeksi terakhir (durasi pengobatan panjang), dan interaksi dengan obat-obat lain. Pilihan terapi kedua adalah fenoksimetil pensilin (penisilin V) 250 mg 2 kali sehari secara oral. Selain itu, pada kondisi dimana pasien tidak dapat menggunakan penisilin, seperti hipersensitif, direkomendasikan penggunaan golongan makrolida, eritromisin 250 mg 2 kali sehari secara oral.
Bagaimana efektivitas penisilin dalam pencegahan sekunder penyakit jantung rematik?
Sebuah kajian dari Cochrane dengan total sampel 1301 pasien, pemberian penisilin baik secara oral maupun intramuskular menunjukkan penurunan kejadian ulangan dari demam rematik sebesar 55%, penurunan kejadian infeksi Streptococcus sebesar 16% dibandingkan kelompok kontrol. Selain itu, kejadian kematian lebih besar pada kelompok kontrol dibandingkan kelompok uji. Penelitian yang membandingkan penggunaan intramuskular penisilin dengan oral penisilin (n=1098 pasien) dari 4 (empat) uji acak terkontrol (RCT) menunjukkan adanya kejadian demam rematik ulangan signifikan lebih besar pada kelompok oral penisilin dibandingkan dengan intramuskular penisilin, begitupun dengan kejadian infeksi Streptococcus. Penelitian lain yang juga membandingkan pemberian penisilin G benzatin sebagai profilaksis dibandingkan plasebo pada 916 pasien menunjukkan perkembangan kejadian dan perbaikan penyakit jantung rematik signifikan lebih baik pada kelompok yang mendapatkan profilaksis (p< 0,05). Penelitian menunjukkan untuk mendapatkan manfaat pada 1 pasien diperlukan sejumlah 13 pasien yang mendapatkan ptofilaksis, dengan kata lain number needed to treat dari penelitian ini adalah 13 (95% CI, 10-21). Hal ini juga menunjukkan adanya manfaat dari penggunaan pensilin G benzatin.
Penelitian pada pasien dengan penggantian katup dan mendapatkan antibiotik profilaksis dibandingkan dengan kontrol menunjukkan penyembuhan pada kelompok uji signifikan lebih baik dibandingkan kelompok kontrol (p< 0,05), namun tidak ada perbedaan pada kematian, re-operasi, dan kejadian masuk rumah sakit.
Practice points
Penyakit jantung rematik banyak terjadi pada pasien dengan usia 5-15 tahun dan pada negara-negara yang tidak meresepkan antibiotik untuk kondisi faringitis pasien serta tingkat kepatuhan pasien yang rendah. Infeksi Streptococcus yang tidak terselesaikan bisa menjadi faktor risiko munculnya demam rematik dan penyakit jantung rematik. Pada pasien dengan risiko penyakit jantung rematik dapat diberikan pencegahan berupa antibiotik profilaksis. Antibiotik yang menjadi pilihan utama adalah benzatin benzilpenisilin yang diberikan secara intramuskular. Bukti klinis menunjukkan penggunaan penisilin G benzatin efektif untuk mencegah penyakit jantung rematik. Namun, beberapa masalah muncul dalam pemberian obat tersebut seperti reaksi pada lokasi injeksi, ketersediaan obat, kepatuhan pasien, membutuhkan akses yang mudah ke tempat pelayanan kesehatan dan tenaga ahli. Pilihan kedua antibiotik yang direkomendasikan oleh pedoman terapi penyakit jantung rematik adalah penggunaan fenoksimetilpenisilin atau yang lebih dikenal dengan penisilin V yang diberikan secara oral. Berdasarkan penelitian yang menilai efektivitas penisilin V dibandingkan penisilin G benzatin, penisilin V lebih tidak efektif. Apabila pasien tidak bisa mendapatkan penisilin G benzatin, penisilin V bisa menjadi penggantinya.
Referensi
- Cilliers AM. Clinical Review. Rheumatic fever and its management. BMJ. 2006;333:1153-6.
- Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et. al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatmemt of acute streptococcal pharyngitis. A scientific statement from the American heart association rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease committee of the council on functional genomics and translational biology, and interdisciplinary council on quality of care and outcomes research. American Heart Association. 2009.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et. al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72-e227.
- Sanyahumbi A, Ali S, Benjamin IJ, et.al. Penicillin Reactions in Patients With Severe Rheumatic Heart Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022;11:e024517
- Manyemba J, Mayosi BM. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002:3;CD00222. DOI: 10.1002/14651858.CD002227.
- Al-Jazairi AS, Althobaiti AM, Marek J, Devol EB, Halees ZA, Mohty D, Fadel BM. Does secondary antibiotic prophylaxis improve clinical outcomes in adult rheumatic heart disease patients post-valve replacement? World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2022:18;21501351221139834..
- Beaton A, Okello E, Engelman D, Grobler A, Scheel A, DeWyer A, Sarnacki R, Omara IO, Rwebembera J, Sable C, Steer A. Determining the impact of Benzathine penicillin G prophylaxis in children with latent rheumatic heart disease (GOAL trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Am Heart J. 2019 Sep;215:95-105. doi: 10.1016/j.ahj.2019.06.001. Epub 2019 Jun 8. PMID: 31301533.
- Lalchandani A, Senthiraj, Godara M, Singh V, Kumar A, Ranjan A. Rheumatic fever & rheumatic heart disease: azithromycin must replace penicillin for treatment and prophylaxis. J Nepalgunj Med College. 2014:12(2);42-5.
- Sanyahumbi A, Ali S, Benjamin IJ, et.al. Penicillin Reactions in Patients With Severe Rheumatic Heart Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022;11:e024517.
- Torres RPdA, Torres RFdA, Crombrugghe Gd, Moraes da Silva SP, Cordeiro SLV, Bosi KA, Smeesters PR and Torres RSLdA Improvement of Rheumatic Valvular Heart Disease in Patients Undergoing Prolonged Antibiotic Prophylaxis. Front. Cardiovasc. Med. 2021:8:676098.
